SUTURA DE PROLENE; NUEVA ALTERNATIVA PARA EVITAR EL USO DE MALLAS EN LA REPARACION DE HERNIA HIATAL

Foto 1. Mi técnica libre de tensión, esa malla de Prolene que ustedes ven, en 48 horas, estará cubierta por tejido de granulación, prácticamente es un auto injerto.

Arriba, vean mi técnica, libre de tensión, flexible y se observa la sutura de Prolene con un poco de elongación entre un pilar y el pilar opuesto, si hay un esfuerzo severo, los pilares valga la expresión, tendrán maleabilidad.

Foto 2. En cambio vean este cierre de pilares, la sutura está muy apretada, prácticamente los pilares están fruncidos y la sutura esta muy cerca de la entrada del esófago al abdomen, el esófago se distiende al deglutir, de seguro esta persona se quejará de disfagia (dolor al deglutir), aquí no cabe la menor duda si es que aplicamos la física, que con un esfuerzo fuerte hay una incidencia alta de que habrá ruptura de esas suturas y se originará una recidiva de la hernia hiatal.

Gran discusión y controversia ha existido durante las últimas décadas referente a la reparación quirúrgica de hernias hiatales gigantes (HHG), particularmente concerniente al uso de barreras prostéticas como mallas para cerrar los defectos herniarios de gran tamaño.

El propósito de esta presentación, es describir la reconstrucción del hiato esofágico (hiato plastia) libre de tensión que hemos llevado a cabo con éxito en 12 pacientes con defectos herniarios grandes.

Esta nueva técnica, está basada en la creación de un patrón parecido a una malla o al amarre de agujetas de un zapato, con una sutura de Prolene entre los dos pilares del diafragma, que funciona como una pared y con las ventajas de ser más económica que una malla, pero lo más importante, sin las potenciales complicaciones de las hiato plastias cuando usan mallas o suturas simples a tensión para la reconstrucción de HHG y preservando la vieja hipótesis de “Libre de tensión”.

En la literatura mundial, la reparación de HHG a alcanzando una tasa de falla por arriba de 43% de los casos con defectos herniarios de más de 4 cm en los que se les aplica malla sintética.

Pero los más desbastadores problemas en este tema, ha sido el alto índice de complicaciones en el uso de estas prótesis, tales como; erosiones, penetración o migración de la malla dentro del esófago o estómago, así como también el desarrollo de estenosis fibrótica (fibrosis) causando un alto índice de síntomas de disfagia, (dolor al deglutir alimentos o líquidos) los cuales son los más desconcertantes problemas que traen el uso de mallas en la reparación de hiato plastias de > 4 Cm.

Las complicaciones relacionadas al uso de mallas han sido reportadas en ambas prótesis, tanto permanentes como biológicas, con una incidencia que varía del 0.1 al 20% en la literatura mundial.

La incidencia de falla de procedimientos anti-reflujo en ambos abordajes abierto o laparoscópico han sido reportados de 10% con una variación del 3 al 30%.

Aunque usted no lo crea hay CAUSAS ANATOMICAS DE LA FALLA O RECURRENCIA DE LA HERNIA HIATAL, a expensas de las causas técnicas o inexperiencia del cirujano.

Las características tanto anatómicas como ultra estructurales de los pilares diafragmáticos, así como la longitud del defecto del hiato esofágico, parecen jugar un papel primordial en el desarrollo de estos tipos de complicaciones.

Los pilares, principalmente el derecho, consiste en tener débiles fibras musculares paralelas, reforzadas con pocos o ausencia de tendones, lo cual lo hace fácil de desgarrarse al ser pinzados o al ser traccionados parea suturarse y más aún si quedan a tensión como lo muestro en la foto 2

Porque el cierre forzado de los pilares, genera tensión lateral, proporcional al diámetro del defecto herniario, el cual puede llevarlo a la disrupción o ruptura de la sutura del cierre herniario, principalmente durante movimientos respiratorios enérgicos y súbitos del diafragma, como son; vómito, acceso de tos, hipo, arqueo, estreñimiento, prostatísmo y levantamiento de objetos pesados.

Foto 3. Así lo muestro en esta foto de un paciente post operado 4 meses, es el paciente de la foto 2, en donde se puede apreciar la sutura rota en la parte inferior de los pilares, la foto 4 , muestro un esofagograma, es el mismo paciente en donde se observa mitad del estomago incluyendo la funduplicatura de Nissen en el tórax.

Foto 4. Antes de la cirugía, vean que hernia hiatal tan gigante, prácticamente toda la mitad del estómago esta en tórax, vista en un esofagograma de Rayos x. Para comprender esta imagen, se observa una linea obscura que corresponde al diafragma, abajo lo obscuro es abdomen y arriba lo claro corresponde a tórax.

Foto 5. Vista a retroflexión por endoscopía, antes de la cirugía, vean que hernia hiatal tan grande, como se ve que el estómago se va hacia el tórax.

Foto 6. En este esquema animado les muestro de una manera comprensible una hernia hiatal para mostrarles como se sube el estomago del abdomen hacia el tórax.

Foto 7. Después de la cirugía vean que increíble quedó la funduplicatura de Nissen por endoscopía se observa el estómago que abraza circunferencialmente al endoscopio formando prácticamente un esfínter nuevo para impedir el reflujo.

Foto 8. Ya no hay hernia hiatal, inclusive se puede observar esófago intra abdominal de aproximadamente 3 cm, excelente. Visualización por esofagograma.

http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/lap.2015.0279